1. Définition
Les porphyries héréditaires sont des maladies monogéniques, pour la plupart de transmission autosomique et dominante, caractérisées par l’accumulation et l’excrétion accrue de porphyrines et de leurs précurseurs (acide delta aminolévulinique, ALA et porphobilinogène, PBG). Chacune de ces porphyries est la conséquence d’un déficit d’une des enzymes intervenants dans la biosynthèse de l’hème. Ces déficits résultent tous de mutations des gènes codants correspondants, avec souvent une très grande hétérogénéité allélique. Les principales caractéristiques des porphyries héréditaires humaines sont résumées dans la figure suivante :
Figure 1: Synthèse de l’hème et porphyries héréditaires
H : Hépatique, Ha : Hépatique aiguë, E : Erythropoïétique
AD : autosomique dominant; AR : autosomique récessif
2. classification et aspects cliniques
Les porphyries sont classées en deux groupes, hépatique et érythropoïétique, selon le tissu dans lequel prédomine le trouble métabolique.
Les porphyries hépatiques
- les porphyries hépatiques aiguës
- porphyrie aiguë intermittente (PAI),)
- coproporphyrie héréditaire (CH).
- porphyrie variégata (PV)
la porphyrie cutanée (PC) Les porphyries érythropoïétiques
- PC de type familiale (PCF, 25%) ou sporadique (PCS, 75%)
- porphyrie érythropoïétique congénitale (PEC) ou maladie de Günther
- protoporphyrie érythropoïétique (PPE)
2.1. LES PORPHYRIES HEPATIQUES
Elles se répartissent aussi en deux groupes : celles qui peuvent présenter des manifestations cliniques aiguës et par leur gravité mettre en jeu le pronostc vital et celles qui ne présentent que des signes cutanées.
Ce sont la porphyrie aiguë intermittente (PAI, MIM n°176000), la coproporphyrie héréditaire (CH, MIM n°121300), la porphyrie variégata (PV, MIM n°176200) et l’exceptionnel déficit héréditaire en ALA déhydrase (porphyrie de Doss, MIM n°125270). Chacune résulte d'un déficit enzymatique spécifique (Cf figure 1).Trois grands syndromes caractérisent les crises aiguës neuro-viscérales : douleurs abdominales, troubles neurologiques et psychiques. Les manifestations neurologiques, d’évolution imprévisible, font toute la gravité de la crise aiguë de porphyrie et peuvent être fatales. La coproporphyrie héréditaire et la porphyrie variegata peuvent en plus présenter des troubles cutanés proches de ceux observés dans la porphyrie cutanée. Les crises aiguës sont le plus souvent déclenchées par des facteurs exogènes ou environnementaux : prise de médicaments porphyrinogèniques (cf liste des médicaments autorisés ou interdits), alcool, période prémenstruelle, infections, régime hypocalorique, stress… Le diagnostic des crises aiguës reposent sur l’augmentation franche dans les urines des précurseurs des porphyrines (acide delta aminolévulinique, ALA et porphobilinogène, PBG). Le traitement en urgence et en milieu hospitalier devra associer : perfusion d’hydrates de carbone, injection IV d’hème-arginate (Normosang®) et d’antalgiques morphiniques.
2.1.2. LA PORPHYRIE CUTANéE
Deux types de porphyries cutanées ont été caractérisés : 1) la Porphyrie Cutanée Familiale (PCF, MIM n°176100) où le déficit (50%) de l’activité de l'enzyme uroporphyrinogène décarboxylase (cf figure 1) est présent dans toutes les cellules et 2) la Porphyrie Cutanée Sporadique (PCS, MIM n°176090) où le déficit enzymatique est limité au foie.
Ces deux formes se manifestent par des signes cutanés prédominants sur les régions exposées au soleil (mains, face). Contrairement aux porphyries hépatiques aiguës, il n’y a pas de crise douloureuse abdominale, ni de manifestations neurologiques ou psychiatriques. La fragilité cutanée est un signe constant ; des vésicules ou des bulles plus ou moins douloureuses apparaissent, puis vont cicatriser lentement en laissant souvent une hyper ou hypopigmentation.
la Porphyrie Hépato-Erythropoïétique (PHE, MIM n°177000), très rare, correspond à des cas homozygotes de porphyrie cutanée familiale (les sujets présentent un déficit de 90-95% de l’activité de l'enzyme uroporphyrinogène décarboxylase). Cliniquement elle associe dès l’enfance des lésions de photosensibilité cutanée mutilantes et une anémie hémolytique d’intensité variable.
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2.2. LES PORPHYRIES ERYTHOPOÏETIQUES:
- la porphyrie érythropoïétique congénitale (PEC, MIM n°263700) ou maladie de Günther. Cette maladie héréditaire autosomique et récessive est une forme grave et rare de porphyrie apparaissant dès l’enfance et caractérisée par des signes cutanés sévères, souvent mutilants souvent associés à des poussées hémolytiques graves nécessitant des transfusions répétées.
- la protoporphyrie érythropoïétique (PPE, MIM n°177000) apparaît également chez l’enfant et se présente sous la forme d’un syndrome de photosensibilisation douloureux, non bulleux et couramment étiqueté " urticaire solaire ". Dans de très rares cas (<2%), elle peut se compliquer d’une atteinte hépatique sévère qui peut nécessiter une transplantation.
bibliographie (Medline complet en ligne)